Threat and Error Management (TEM)

Ursprung

TEM wurde Ende der 1990er Jahre von der University of Texas Human Factors Research Project (Helmreich, Klinect, Wilhelm) im Rahmen der FAA-Studie Line Operations Safety Audit (LOSA) entwickelt und 2002 von der ICAO als gemeinsamer Rahmen für CRM/HPL-Training übernommen (ICAO Doc 9803 Line Operations Safety Audit (LOSA), ICAO Doc 9683 Human Factors Training Manual).

Drei Bausteine

1. Threats (Bedrohungen)

Ereignisse oder Bedingungen, die außerhalb des Einflusses der Besatzung liegen und die operationelle Komplexität erhöhen.

Beispiele in der GA:

Umwelt: Turbulenz, Vereisung, Gewitter, Seitenwind > demonstrated
Verkehr: dichter Trainingsbetrieb, ungewollter Annäherungsverkehr
Plattform: unbekannter Flieger, ungewohntes Avionic-Layout
ATC: Sprachenwechsel, hohe Frequenzbelegung
Persönlich: Müdigkeit, Druck (siehe [[stress]])

2. Errors (Fehler)

Fehler entstehen aus dem Inneren der Besatzung: falsche Eingabe, vergessener Schritt, Missinterpretation.

Fehlertypen (Reason 1990):

Slips (Ausführungsfehler bei richtiger Absicht — falscher Knopf)
Lapses (Vergessen)
Mistakes (regelbasiert oder wissensbasiert — falsche Entscheidung)

3. Undesired Aircraft States (UAS)

Ungewollte Zustände des Luftfahrzeugs, die aus unbehandelten Fehlern entstehen: ungewollter Höhen-/Kurs-/Geschwindigkeitsabweichung, Lateral- oder Lateralwegabweichung, falsche Konfiguration, Lateralabweichung am Boden.

Mistake-Mitigation-Strategie: Reduction / Detection / Recovery

Die 3-stufige Mitigation-Strategie für Fehler ist ein zentraler Bestandteil von TEM:

Stufe	Englisch	Was tun?	Wo wirken?
1. Reduktion	Reduction	Threats vor dem Flug erkennen, vermeiden, oder vorbereiten	Vor Errors
2. Erkennung	Detection	Errors entdecken, bevor sie zu UAS werden — Cross-Check, Standard-Callouts, Read-Back	Zwischen Errors und UAS
3. Bewältigung	Recovery	UAS erkennen und in sicheren Zustand zurückführen	Nach UAS

code

Threats ──► (1. Reduction) ──► no error
   │                              │
   ▼                              ▼
Errors ────► (2. Detection) ────► no UAS
   │                              │
   ▼                              ▼
UAS    ────► (3. Recovery) ─────► safe state

Praktische Beispiele:

Reduction: Wetter-Briefing zeigt Crosswind 18 kt → vor Flug entscheiden, alternativen Platz zu nutzen.
Detection: Pilot vergisst Klappen-Setting (Slip) → Co-Pilot bemerkt durch Configuration-Check und ruft auf → Fehler korrigiert vor UAS.
Recovery: Flugzeug bereits in Bank > 45° in Wolken (UAS) → Recovery durch sofortiges Wings-Level via Instruments → sicherer Zustand wiederhergestellt.

"Fehler anderer Piloten ansprechen"

Wichtiges Prinzip in Crew-Umgebungen und auch im PPL-Schulkontext:

Wenn man erkennt, dass ein anderer Pilot (auch ein erfahrenerer) einen Fehler gemacht hat, soll man diesen sofort ansprechen — höflich, aber direkt.

Begründung:

Hierarchie-Bias (Authority Gradient) ist ein bekannter Unfall-Faktor: junge Co-Piloten zögern, erfahrene Kapitäne zu korrigieren — mit tödlichem Ergebnis (z.B. Air France 447, Asiana 214).
TEM funktioniert nur mit aktiver gegenseitiger Überwachung (Cross-Check).
Erfahrung schützt nicht vor Fehlern — auch erfahrene Piloten profitieren vom Hinweis.

Wie ansprechen? Faktenbasiert, nicht wertend:

✓ "Hey, ich glaube, wir sind 200 ft unter der MEA — können wir das prüfen?"
✗ "Du fliegst zu tief!" (wertend, eskaliert Stress)

In Schul-Setting (PPL): Lehrer-Pilot UND Schüler-Pilot dürfen sich gegenseitig auf Fehler hinweisen — wichtige Lernkultur.

Anwendung im PPL

Vor dem Flug: Threat-Liste im Briefing (Wetter, Flieger, Pilot, Strecke).
Im Flug: explizit "Threat: Seitenwind 18 kn — Plan: Anflug langer Final, Go-Around bei Crab > 15°".
Nach dem Flug: Debrief — welche Fehler waren da, wie wurden sie abgefangen? (Lernen).
Mehrere Personen im Cockpit: Cross-Check aktiv nutzen — egal welche Hierarchie.